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重慶市職工生育保險業(yè)務管理規(guī)程

時間：2009-11-22 來源：重慶網cqw.cc 作者：我要糾錯

重慶市職工生育保險業(yè)務管理規(guī)程

(試行)

第一章總則

第一條 為了加強生育保險業(yè)務管理，規(guī)范和統(tǒng)一生育保險業(yè)務操作程序，根據《重慶市職工生育保險暫行辦法》（重慶市人民政府令第181號，以下簡稱《暫行辦法》）和《重慶市職工生育保險登記和生育保險費征繳暫行辦法》（渝勞社發(fā)[2005]35號）等有關法規(guī)，制定本規(guī)程。

第二條 本規(guī)程適用于重慶市行政區(qū)域內經辦生育保險業(yè)務的各級生育保險經辦機構。

負責征繳生育保險費的稅務機關應參照執(zhí)行本規(guī)程的有關要求。

第三條 本規(guī)程將生育保險經辦業(yè)務劃分為參保登記、保險費征繳、醫(yī)療服務協(xié)議管理、就醫(yī)管理、費用審核和支付、財務管理和稽核監(jiān)督等內容。

第四條 市生育保險經辦機構負責指導、監(jiān)督、檢查各區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構的業(yè)務經辦工作,負責全市生育保險協(xié)議服務機構的管理工作；各區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構負責當地參保單位的具體生育保險經辦業(yè)務與管理工作，受市生育保險經辦機構委托負責當地協(xié)議服務機構的管理工作。

第二章生育保險登記

生育保險登記包括參保登記、變更登記、注銷登記等內容。

第一節(jié) 參保登記

第五條 《暫行辦法》所規(guī)定的用人單位，依法申報參加生育保險時，生育保險經辦機構登記部門應為其辦理生育保險登記。

第六條 《暫行辦法》實施前已參加了當地生育保險的用人單位，從2005年9月1日起統(tǒng)一納入市級統(tǒng)籌，不再重新辦理登記手續(xù)。生育保險經辦機構在其社會保險登記表中的生育保險欄內標注市級統(tǒng)籌參保時間“2005年9月1日”，并通知用人單位。

第七條 已參加了其他社會保險的用人單位，各區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構根據該單位已參加的相應社會保險的登記信息直接辦理生育保險登記，并向用人單位下達《重慶市生育保險限期參保核對通知書》（表2－1）。用人單位應攜《重慶市社會保險登記表》（表2-2）（或該險種的登記表）和參保人員花名冊在規(guī)定時間內到生育保險經辦機構辦理相關核對手續(xù)。

利用并行推進的社會保險登記信息直接辦理生育保險登記的，經辦機構在本機構留存的和用人單位提供的社會保險登記表中的生育保險欄內，填寫生育保險參保日期，并加蓋公章；借用其他險種登記信息直接辦理生育保險登記的，經辦機構復制一份其他險種的社會保險登記表（或該險種的登記表），經辦機構在復制的和用人單位提供的社會保險登記表中的生育保險欄內，填寫生育保險參保日期，并加蓋公章。經辦機構將填寫和審核后的社會保險登記表及參保人員花名冊留存一份歸檔，另一份反饋用人單位。

第八條 新參保的用人單位辦理生育保險登記時需如實填報以下表格并以Excel電子表格的形式報盤，同時提供以下證件或資料：

1、營業(yè)執(zhí)照、批準成立證件或其他核準執(zhí)業(yè)證件及復印件；

2、稅務登記證及復印件

3、組織機構統(tǒng)一代碼證書及復印件；

4、《重慶市社會保險登記表》（一式兩份）；

5、《重慶市職工生育保險參保及增減人員花名冊》（表2－3）（一式兩份）。

生育保險經辦機構應審核用人單位填報的表格及證件、資料，并自受理之日起10個工作日內審核完畢,同時將審核合格后的《重慶市社會保險登記表》和《重慶市職工生育保險參保及增減人員花名冊》蓋章后存檔并反饋用人單位1份。

第九條 生育保險經辦機構應將審核通過的用人單位及人員信息資料按信息來源類型整理歸檔，并建立數據庫。

第二節(jié) 變更登記

第十條 生育保險經辦機構于每月征繳計劃下達前，與生育保險參保登記信息來源險種的經辦機構進行參保單位和參保職工基礎信息核對，如有發(fā)生變動的，生育保險經辦機構應為其辦理相應的變更登記。

在生育保險經辦機構直接參保的用人單位，若單位及其參保職工基礎信息發(fā)生變動的，生育保險經辦機構按本規(guī)程的第十一條至第十四條之規(guī)定辦理。

第十一條參保單位的以下生育保險登記事項之一發(fā)生變更時，應當自工商行政管理部門辦理變更登記或有權機關批準變更之日起30日內，到原生育保險經辦機構申請辦理變更登記：

（一）單位名稱；

（二）住所或地址；

（三）法定代表人或負責人；

（四）單位類型；

（五）組織機構統(tǒng)一代碼；

（六）主管部門；

（七）隸屬關系；

（八）生育保險經辦機構規(guī)定的其他事項。

第十二條參保單位申請辦理變更生育保險登記時需填寫《重慶市職工生育保險變更登記表》（表2－4），并提供以下證件和資料：

（一）工商變更登記表和工商執(zhí)照或有權機關批準或宣布的變更證明；

（二）《重慶市社會保險登記表》；

（三）生育保險經辦機構規(guī)定的其他證件和資料。

第十三條 生育保險經辦機構在審核參保單位填寫的《重慶市職工生育保險變更登記表》及有關證件、資料后，應自受理之日起10個工作日內審核完畢。

審核通過的，生育保險經辦機構應將參保單位變更后的信息資料存檔。審核未通過的，應向申報單位書面告知并說明原因。

第十四條 當參保單位人員發(fā)生增減變動或個人信息發(fā)生變化時，參保單位應當自變動發(fā)生之日起15日內向生育保險經辦機構報送《重慶市職工生育保險參保及增減人員花名冊》（一式兩份）。經辦機構審核后，應在《花名冊》上標注“審核時間”，辦理參保人員增減及個人信息變動手續(xù)，同時將變更后的人員信息資料存檔。

第十五條 參保職工因工作調動需在本市范圍內變換生育保險關系的，原單位應當自變動發(fā)生之日起15日內向生育保險經辦機構報送《重慶市職工生育保險參保及增減人員花名冊》（一式三份）。經辦機構審核后，為其辦理人員減少手續(xù)并將蓋章后的花名冊反饋轉出單位兩份，其中一份（特別注明參保時間）交轉入單位。轉入單位應當自人員減少手續(xù)辦結之日起15日內到轉入地生育保險經辦機構為其辦理接續(xù)生育保險登記。

第十六條 參保單位因住所或生產、經營地址變動等需要在本市范圍內變換生育保險經辦機構的，應當自上述變動發(fā)生之日起30日內，攜社會保險登記表和參保人員花名冊到原生育保險經辦機構辦理轉移生育保險登記。

原生育保險經辦機構在其社會保險登記表和參保人員花名冊上標注轉移時間并加蓋公章。用人單位應當持上述資料自轉移手續(xù)辦結之日起30日內到轉入地生育保險經辦機構申請辦理接續(xù)生育保險關系的登記手續(xù)。經辦機構在辦理接續(xù)登記手續(xù)時，應注意時間上的銜接。

第三節(jié) 注銷登記

第十七條 參保單位在發(fā)生解散、破產、撤銷、合并以及其他情形，依法終止生育保險繳費義務時，應當自工商行政管理部門辦理注銷登記或者有權機關批準或宣布終止之日起30日內，到原生育保險登記機構申請辦理注銷生育保險登記。

第十八條 參保單位因住所或生產、經營地址變動等原因遷出本市的，應當自變動發(fā)生之日起30日內，到原生育保險登記機構辦理注銷生育保險登記。

第十九條 參保單位在注銷生育保險登記前，應當結清應繳納的生育保險費、滯納金、罰款，并按照本市上年度人均生育保險基金支付的生育保險待遇水平，預留已懷孕女職工的生育保險費，并全額納入生育保險基金。

第二十條 參保單位申請注銷登記時需填寫《重慶市職工生育保險注銷登記表》（表2—5），并根據注銷類型分別提供以下證件和資料：

（一）注銷通知或法院裁定單位破產等法律文書；

（二）單位主管部門批準解散、撤銷、終止、合并、關閉文件；

（三）《重慶市社會保險登記表》；

（四）生育保險經辦機構規(guī)定的其他證件和資料。

第二十一條 生育保險經辦機構在核驗上述表格、證件和資料時，應自受理之日起10個工作日內審核完畢。符合注銷條件的參保單位，為其辦理生育保險注銷登記手續(xù)，注銷其《重慶市社會保險登記表》，同時辦理停止基金征繳和處理待遇審核、支付等相應手續(xù)，并在數據庫內進行標注并封存相應信息及檔案資料。

第三章生育保險費征繳

生育保險費征繳包括申報受理、繳費核定、費用征收、補繳欠費等內容。

第一節(jié) 申報受理

第二十二條 在生育保險經辦機構直接參保的用人單位應按以下規(guī)定進行繳費申報。

用人單位應于每年3月31日前，向當地生育保險經辦機構報送《重慶市職工生育保險繳費申報表》（表3—1），進行年度繳費申報。

新參保的用人單位應于辦理生育保險登記的同時報送《重慶市職工生育保險繳費申報表》。

用人單位職工發(fā)生增減變動時，用人單位應當自變動發(fā)生之日起15日內向當地生育保險經辦機構報送《重慶市職工生育保險繳費申報表》。

第二十三條 參保單位報送《重慶市職工生育保險繳費申報表》（一式兩份）時，應提供以下資料：

（一）勞動工資統(tǒng)計月（年）報表；

（二）職工（或雇工）工資發(fā)放明細表；

（三）《重慶市職工生育保險參保及增減人員花名冊》；

（四）生育保險經辦機構規(guī)定的其他資料。

第二節(jié) 繳費核定

第二十四條 生育保險經辦機構根據參保單位申報的全體參保職工上年度月平均工資總額或該單位參加其他社會保險的繳費基數核定其當期繳費基數。

參保職工上年度月平均工資低于上年度全市職工月平均工資60%的，按照上年度全市職工月平均工資的60%核算；高于上年度全市職工月平均工資300%的，按照上年度全市職工月平均工資的300%核算。參保職工上年度月平均工資無法確定的，按照上年度全市職工月平均工資計算。新成立的單位和參保單位新進的職工，以職工起薪當月的工資計算。

第二十五條 生育保險經辦機構應根據核定的參保單位當期繳費基數和生育保險費率計算當期應繳生育保險費的金額。

第二十六條 對未按規(guī)定辦理年度繳費申報的用人單位，生育保險經辦機構暫按該單位上月繳納的生育保險費總額的110%確定應繳數額。用人單位補辦申報手續(xù)并按核定數額繳納生育保險費后，由生育保險經辦機構按照規(guī)定結算。

生育保險經辦機構也可根據該單位參加其他社會保險的繳費基數核定該單位的生育保險費應繳數額。

第二十七條 生育保險經辦機構審核參保單位填報的繳費申報及有關資料時，應自受理之日起2個工作日內審核完畢。

審核通過后，為參保單位辦理繳費核定手續(xù)，及時記錄參保時間、當期繳費工資總額等信息，并將核定的《重慶市職工生育保險繳費申報表》蓋章后反饋申報單位一份。審核未通過的，經辦機構應書面告知申報單位并說明原因。

第二十八條 《暫行辦法》實施前已開展了生育保險的區(qū)縣，應從2005年9月1日起按0.7%的費率制定征繳計劃。如有未按時進行費率調整的區(qū)縣，其生育保險經辦機構應及時在以后的月征繳計劃中進行調整。

第二十九條 各區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構應于每年4月15日前匯總各參保單位應繳生育保險費數額，制定《重慶市職工生育保險費征繳計劃表》（表3-2）。

參保單位職工發(fā)生增減變化的，生育保險經辦機構應及時調整征繳計劃。

第三十條 各區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構應于每月月底前向所在地地方稅務機關提供《重慶市職工生育保險費征繳計劃表》，由其按月征收。

各區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構應將每月的征繳計劃表及《重慶市職工生育保險參保情況月報表》（表3-3），以紙質和Excel電子表格的形式，于次月5日前上報市生育保險經辦機構。

市生育保險經辦機構匯總各區(qū)縣上報的征繳計劃后形成《重慶市職工生育保險費征繳計劃匯總表》（表3-4），并報市勞動保障行政部門和地稅部門備案。

第三節(jié) 費用征收

第三十一條 生育保險經辦機構向新參保單位及繳費數額發(fā)生變化的參保單位下達《重慶市職工生育保險繳費通知單》（表3-5）。

第三十二條 參保單位收到《重慶市職工生育保險繳費通知單》后，應于每月10日前到當地地方稅務機關辦理繳納生育保險費手續(xù)。各區(qū)縣（自治縣、市）稅務機關根據生育保險經辦機構提交的月征繳計劃，為參保單位開具《重慶市社會保險費專用繳款書》（表3-6）。

第三十三條 參保單位在核對當月《重慶市職工生育保險繳費通知單》及《重慶市社會保險費專用繳款書》無誤后，憑《專用繳款書》到其開戶銀行交納生育保險費。

第三十四條 各區(qū)縣（自治縣、市）稅務機關按照征繳計劃組織征收生育保險費。生育保險經辦機構應于每月5日前與同級地方稅務機關核對上月征收情況。

各區(qū)縣（自治縣、市）稅務機關將核對后的征收情況上報市地方稅務局。市生育保險經辦機構于每月10日前與市地方稅務局核對上月生育保險費征收情況。

第三十五條 參保單位當月繳清生育保險費的均視為繳費單位。若截止當月底尚未繳納或未足額繳納上月生育保險費的則視為欠費單位，生育保險經辦機構從欠費次月1日起停止支付該單位職工的生育保險待遇。

欠費在6個月以內的，欠費單位足額補繳所欠金額及滯納金后，其職工在欠費期間產生的生育保險待遇由生育保險基金支付；超過6個月的，欠費期間其職工的生育保險待遇由該單位支付，生育保險基金不予支付。

第三十六條 負責辦理參保單位繳費事宜的開戶銀行應于次月10日前向生育保險經辦機構反饋生育保險費到賬信息，及時傳送相關收款憑證。經辦機構的財務部門應做好入賬處理，并編制《重慶市職工生育保險費實繳清單》（表3－7）。

第三十七條生育保險經辦機構的征繳部門應根據《重慶市職工生育保險費實繳清單》，向申報后未足額或未及時繳納生育保險費的參保單位下達《重慶市職工生育保險費催繳通知單》（表3-8），并抄送地稅機關進行催收。

第三十八條 生育保險經辦機構每月根據生育保險費征繳到帳情況，為參保單位和參保職工建立繳費記錄，并按月建立生育保險費的應繳、實繳、當期欠費等臺帳。

第四節(jié) 補繳欠費

第三十九條 生育保險經辦機構根據生育保險欠費臺賬，建立欠費數據信息，填制《重慶市職工生育保險費補繳通知單》（表3-9），通知參保單位補繳欠費。

第四十條 對因籌資困難，確實無法一次足額繳清欠費的參保單位，經與生育保險經辦機構協(xié)商并征得勞動保障部門和征收機關同意后，鑒定協(xié)議書，分次按計劃補繳。

第四十一條 參保單位應根據《重慶市職工生育保險費補繳通知單》或補繳計劃到地稅機關補繳生育保險所有欠費、利息及滯納金。完清手續(xù)后，經辦機構應為其恢復正常繳費狀態(tài)。

第四十二條 逾期不補繳生育保險費的參保單位，由生育保險經辦機構提交勞動保障行政部門按有關規(guī)定處理。

因參保單位少報參保人數和繳費工資，導致勞動者生育保險待遇損失的，由參保單位按照相關法規(guī)政策規(guī)定負責賠償。

第四十三條 生育保險經辦機構的征繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監(jiān)督部門傳來的核銷信息，編制征繳臺賬，調整參保單位欠費信息，按月生成生育保險補繳欠費臺賬。

第四章生育醫(yī)療管理

生育醫(yī)療管理包括協(xié)議管理、就醫(yī)程序等內容。

第一節(jié) 協(xié)議管理

第四十四條 經衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術服務許可證》的醫(yī)療機構和婦幼保健機構，經計劃生育部門批準并取得《計劃生育技術服務機構執(zhí)業(yè)許可證》的計劃生育技術服務機構，可申請定點資格。

第四十五條 生育保險定點服務機構應具備以下條件：

（一）符合生育保險協(xié)議服務機構總體規(guī)劃；

（二）遵守國家有關衛(wèi)生、計劃生育服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的服務管理制度；

（三）達到衛(wèi)生部門規(guī)定的《醫(yī)療機構產科建設標準》和計劃生育部門規(guī)定的《計劃生育技術服務機構設置標準》等；

（四）嚴格執(zhí)行國家和市物價管理部門規(guī)定的生育醫(yī)療服務和藥品的價格政策，經物價管理部門檢查合格；

（五）嚴格執(zhí)行《重慶市職工生育保險暫行辦法》及有關政策規(guī)定。建立與生育保險管理相適應的內部管理制度，有負責生育保險工作的機構和人員。

第四十六條 市生育保險經辦機構統(tǒng)一《重慶市職工生育保險服務協(xié)議》文本，委托各區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構與選定的服務機構簽協(xié)議。各區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構對所簽協(xié)議有增補的，須填寫《重慶市職工生育保險協(xié)議增補備案表》（表4-1）報市生育保險經辦機構備案。

第四十七條 各區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構應及時將協(xié)議服務機構的相關信息進行登記，并填寫《重慶市職工生育保險協(xié)議服務機構備案表》（表4-2）報市生育保險經辦機構備案。

第四十八條 生育保險服務協(xié)議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用審核與控制、違約責任、爭議處理、協(xié)議有效期限等內容。

第四十九條 生育保險服務協(xié)議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補充的，雙方應及時協(xié)商議定。

第五十條 簽訂協(xié)議的服務機構嚴重違反生育保險管理政策的，生育保險經辦機構可單方解除協(xié)議。

第二節(jié) 就醫(yī)程序

第五十一條 在妊娠3個月后，參保職工本人或其委托人持以下證件和資料到參保地生育保險經辦機構辦理《重慶市職工生育保險就醫(yī)證明》（表4-3，以下簡稱《生育就醫(yī)證明》），并選定1家生育保險協(xié)議服務機構進行分娩：

（一）《（再）生育服務證》和復印件；

（二）《居民身份證》和復印件；

（三）一寸近期免冠相片2張。

（四）如委托他人代辦，還應提供委托書、代辦人身份證和復印件。

選定的協(xié)議服務機構一經確定，原則上不予變更。

第五十二條 生育保險經辦機構在給參保職工辦理生育就醫(yī)證明時，同時發(fā)放《重慶市職工生育保險個人醫(yī)療費結算單》（表4-4）。

第五十三條 參保職工憑生育保險經辦機構出具的生育就醫(yī)證明，到選定的協(xié)議服務機構分娩。協(xié)議服務機構為參保職工建立檢查診斷記錄檔案即《孕產婦保健手冊》。

任何個人不得冒用、偽造、出借生育就醫(yī)證明。

第五十四條 參保職工在選定的協(xié)議服務機構分娩或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用，應由生育保險基金支付的，由協(xié)議服務機構記帳；應由職工個人支付的，協(xié)議服務機構與參保職工直接結算。參保職工辦理《生育就醫(yī)證明》后，若所在單位有欠繳生育保險費或停止參加生育醫(yī)療保險的情況，生育保險經辦機構負責通知協(xié)議服務機構由參保職工個人全額墊付其生育醫(yī)療費用。

第五十五條 參保職工因產前檢查、治療生育并發(fā)癥發(fā)生在協(xié)議服務機構的門（急）診醫(yī)療費用，由職工個人全額墊付；

參保職工因實施計劃生育手術發(fā)生在協(xié)議服務機構的門診或住院醫(yī)療費用，由職工個人全額墊付。

第五十六條 參保職工因出差、異地工作、探親、準假外出等原因在市外進行生育或終止妊娠以及實施計劃生育手術的，費用由個人全額墊付，治療結束后由就診醫(yī)院出具級別證明并加蓋公章。統(tǒng)籌區(qū)內參保職工跨區(qū)進行生育或終止妊娠以及實施計劃生育手術的，必須在當地的生育保險協(xié)議服務機構就醫(yī)，費用由個人全額墊付。

第五十七條 參保職工在參保地的協(xié)議服務機構就醫(yī)，因參保地協(xié)議服務機構技術設備等條件限制或病情需要，需對病人轉診、轉院的，必須轉往規(guī)定的協(xié)議服務機構（具體辦法另行規(guī)定），轉院后費用由個人全額墊付。

第五十八條 參保職工在分娩或終止妊娠過程中因緊急情況需要在非協(xié)議服務機構急診的，在非協(xié)議服務機構發(fā)生的醫(yī)療費用由職工個人全額墊付。發(fā)生并發(fā)癥的，應在病情穩(wěn)定后盡快轉入選定的協(xié)議服務機構治療。

第五十九條 參保職工生育發(fā)生并發(fā)癥，須在診斷結論作出之日起5個工作日內，由參保職工本人或其書面委托人持診斷證明、病歷等材料及《重慶市職工生育保險生育并發(fā)癥備案表》（表4-5）到參保地經辦機構備案。不及時備案或不辦理備案手續(xù)的并發(fā)癥費用，生育保險經辦機構不予支付。

第六十條 因生育或終止妊娠發(fā)生并發(fā)癥就醫(yī)，出院帶藥不能超過5個藥品，帶藥量不能超過一個月。

第五章待遇審核及支付

待遇審核及支付包括生育生活津貼、生育和終止妊娠和實施計劃生育手術待遇審核及待遇支付等。

第一節(jié) 生育生活津貼待遇審核

第六十一條 在分娩或實施終止妊娠的流、引產術后，由參保職工本人或其委托人填寫《重慶市職工生育保險個人費用結算單》，于當次醫(yī)療行為結束后90日內到職工參保地生育保險經辦機構一次性領取生育生活津貼，經辦機構按規(guī)定審核支付，并要求提供以下證件和資料：

（一）本人的身份證及復印件；

（二）代為申領的，提交申領人身份證和委托書以及受委托人的身份證及復印件；

（三）《（再）生育服務證》和復印件；

（四）協(xié)議服務機構出具的醫(yī)療費用收據、出院證明、嬰兒出生、死亡、流引產醫(yī)學證明、專家鑒定證明等；

第六十二條 生育保險經辦機構待遇審核部門對參保職工的待遇資格進行審核，審核內容包括：

參保單位是否足額繳納生育保險費，參保職工是否符合政策生育或終止妊娠，以及其他需要審核的內容。

第六十三條 生育保險經辦機構在接受申報后5個工作日內完成審核，審核通過后，待遇審核部門按規(guī)定計算參保職工的生育生活津貼費，在《重慶市職工生育保險個人費用結算單》上填寫審核意見和核定金額，交生育保險經辦機構待遇支付部門。

第二節(jié) 生育和終止妊娠待遇審核

第六十四條 個人向參保地生育保險經辦機構申報結算

參保職工個人墊付的生育或終止妊娠醫(yī)療費，于分娩或終止妊娠后90日內由本人或其書面委托人填寫《重慶市職工生育保險個人費用結算單》并持以下證件和材料到參保地生育保險經辦機構一次性申領：

（一）本人的身份證及復印件；

（二）代為申領的，提交申領人身份證和委托書以及受委托人的身份證及復印件；

（三）《（再）生育服務證》和復印件；

（四）門診病歷、處方、檢查報告、醫(yī)療費用收據、明細清單等；

（五）醫(yī)療機構出具的出院證明、嬰兒出生、死亡、流引產醫(yī)學證明、專家鑒定證明等；

（六）其他需要提供的材料。

第六十五條 協(xié)議服務機構向參保職工所在地生育保險經辦機構申報結算

參保職工在其選定的協(xié)議服務機構住院發(fā)生的醫(yī)療費，屬于生育保險基金支付的部分，協(xié)議服務機構如實記賬，于每月10日前填制《重慶市職工生育保險醫(yī)療費結算單》（表5-1）和《重慶市職工生育保險醫(yī)療費結算匯總表》（表5-2）并持以下資料到參保所在地生育保險經辦機構進行結算：

（一）參保職工的生育就醫(yī)證明；

（二）就醫(yī)結算憑證；

（三）收費明細清單；

第六十六條 生育保險經辦機構對參保職工發(fā)生的生育醫(yī)療費進行審核，審核內容包括：

參保單位是否足額繳納生育保險費，參保職工是否符合政策生育或終止妊娠，各種申報資料（票據、處方、清單等）是否真實，各項檢查、治療、用藥是否符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，各項備案手續(xù)是否完備，生育并發(fā)癥的治療是否與所申報病種相符合，以及其他需要審核的內容。

第六十七條 參保職工生育或終止妊娠過程中的用血費，審核時只通過平價用血費，用血補償金由參保職工個人自負，生育保險基金不予支付。

第六十八條 生育保險經辦機構待遇審核部門接受醫(yī)療費用結算申請后，在5個工作日內完成費用審核，按規(guī)定計算參保職工的醫(yī)療待遇數額，在《重慶市職工生育保險個人費用結算單》、《重慶市職工生育保險醫(yī)療費結算單》和《重慶市職工生育保險醫(yī)療費結算匯總表》上填寫審核意見和核定金額，交生育保險經辦機構待遇支付部門。

第六十九條 生育或終止妊娠（含并發(fā)癥）醫(yī)療費用發(fā)生額累計超過2萬元的，經參保地生育保險經辦機構初審后，填寫《重慶市職工生育保險大額醫(yī)療費用審核表》（表5-3）并將病歷資料報送市生育保險經辦機構復審。市生育保險經辦機構應在10個工作日內完成復審，在《重慶市職工生育保險大額醫(yī)療費用審核表》上填寫審核意見和準予支付金額，返參保地生育保險經辦機構結算支付。

第三節(jié) 實施計劃生育手術待遇審核

第七十條 參保職工在協(xié)議服務機構實施計劃生育手術的醫(yī)療費用，先由個人全額墊付，手術或治療結束后90日內由本人或其書面委托人持以下證件和資料并填寫《重慶市職工生育保險計劃生育費用結算單》（表5-4）向參保地生育保險經辦機構申報醫(yī)療費用：

（一）本人的身份證及復印件；

（二）代為申領的，提交申領人身份證和委托書以及受委托人的身份證及復印件；

（三）結婚證及復印件；

（四）門診病歷、處方、檢查報告、醫(yī)療費用收據等；

（五）協(xié)議服務機構出具的計劃生育手術證明；

（六）其他需要提供的材料。

第七十一條 生育保險經辦機構對參保職工發(fā)生的計劃生育手術醫(yī)療費進行審核，審核內容包括：

參保單位是否足額繳納生育保險費，參保職工是否符合政策實施計劃生育手術，各種申報資料（票據、處方、清單等）是否真實，各項檢查、治療、用藥是否符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，以及其他需要審核的內容。

第七十二條 生育保險經辦機構接受醫(yī)療費用結算申請后，在5個工作日內完成費用審核，根據規(guī)定核實參保職工的計劃生育手術醫(yī)療待遇數額，在《重慶市職工生育保險計劃生育費用結算單》上填寫審核意見和核定金額，交生育保險經辦機構待遇支付部門。

第四節(jié) 待遇重核

第七十三條 參保職工對生育保險待遇支付金額有異議，應在接到核定結果5個工作日內提出待遇重核申請，填寫《重慶市職工生育保險費用重核申請支付表》（表5-5）報生育保險經辦機構，生育保險經辦機構待遇審核部門在5個工作日內予以重核，并將重核結果通知待遇申請人。

第七十四條 生育保險經辦機構審核部門在復核完畢后將調整支付意見交待遇支付部門，并保留重核及修改記錄。

第五節(jié) 待遇支付

第七十五條 生育保險經辦機構待遇支付部門依據待遇審核部門提供的信息支付費用。

第七十六條 生育保險經辦機構待遇支付部門每月根據上月待遇支付記錄及待遇審核部門傳來的新增參保職工生育保險待遇、待遇重核等相關信息，建立當月參保職工待遇支付臺帳，生成生育保險基金支出匯總數據。

第七十七條 生育保險經辦機構待遇支付部門每月將生育保險基金支出匯總數據送生育保險經辦機構財務管理部門。

第六章調劑金管理

第七十八條 各區(qū)縣(自治縣、市)按《生育保險費征繳進度考核表》（表6-1）規(guī)定，以完成月征收90％以上的生育保險費為基數，按50％于次月8日前向市財政專戶上解生育保險調劑金，用于全市生育保險基金調劑。

第七十九條 動用本級滾存結余基金仍不能保證支付當地兩個月生育保險待遇水平的區(qū)縣（自治縣、市），在同時具備《重慶市生育保險調劑金管理暫行辦法》中第二條規(guī)定的申請生育保險調劑金的條件時，可申報調劑。

第八十條 需申報調劑金的區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構于月度結算后10日內，向市級生育保險經辦機構提出書面申請，并提供以下申報資料：

（一）申請調劑生育保險基金的報告（說明基金缺口形成的原因）；

（二）當地財政部門簽署意見后的《生育保險基金調劑申請表》（一式兩份）（表6-2）

（三）其他需要提供的資料。

第八十一條 市級生育保險經辦機構審核區(qū)縣（自治縣、市）申報材料時，應自受理之日起10個工作日內審核完畢。

審核通過的，市級經辦機構在每月匯總有關數據后，提出書面調劑方案報市勞動保障行政部門審核和市財政局審批。

未通過審核的，市級經辦機構應向申報單位說明原因。

第八十二條 通過審批的調劑方案，由市級調劑金財政專戶直接劃撥到申請調劑金的區(qū)縣（自治縣、市）生育保險基金財政專戶，申請調劑金的區(qū)縣（自治縣、市）生育保險基金財政專戶按照經辦機構提出的用款計劃，及時將基金劃撥到生育保險經辦機構支出戶。

第八十三條 各區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構申報、使用、管理調劑金的情況將定期不定期地接受市勞動保障行政部門和市財政局的監(jiān)督檢查，發(fā)現問題及時糾正，情節(jié)嚴重的將按規(guī)定追究當事人和領導者的責任。
生育保險調劑金使用情況接受當地財政、審計部門的審計監(jiān)督。?

第七章財務管理

財務管理包括基金收入、支出、核算和預決算管理等內容。

第一節(jié) 收入

第八十四條 各區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構財務管理部門根據生育保險費到賬信息，編制《生育保險費實繳清單》，反饋經辦機構征繳部門。

第八十五條 市生育保險經辦機構根據各區(qū)縣（自治縣、市）上解的到帳信息編制《重慶市生育保險費上解情況表》。

第八十六條 生育保險經辦機構財務管理部門應定期與財政、稅務等部門對賬。對賬有差異的，須逐筆查清原因，調整相符。

第二節(jié) 支出

第八十七條 生育保險經辦機構財務管理部門根據基金支出計劃，于每月月末填制下月用款申請書，報送同級財政部門審批，并確認資金到賬情況。

第八十八條 對補助下級支出、上解上級支出、其他支出等款項，各級的財政部門根據規(guī)定或計劃從財政專戶撥付。

第八十九條 生育保險經辦機構財務管理部門應根據銀行回單，將基金支出信息定期反饋給待遇支付、稽核監(jiān)督等部門。

第三節(jié) 會計核算

第九十條 各區(qū)縣（自治縣、市）生育保險經辦機構財務管理部門根據基金收入情況，及時填制收入記賬憑證：

（一）生育保險經辦機構征繳收入應根據銀行回單、生育保險基金專用收款收據、《生育保險費征繳計劃表》填制記賬憑證。

生育保險經辦機構以收款銀行（即財政專戶開戶行）或稅務機關傳來的稅收通用繳款書或稅收完稅憑證及其他相關材料作為原始憑證填制記賬憑證。

（二）對“支出戶存款”、“財政專戶存款”、“債券投資”生成的利息，根據銀行轉來的利息回單或財政轉來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

（三）對上級下?lián)芎拖录壣辖馐杖�，以財政專戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記賬憑證。

（四）對滯納金等其他收入，根據銀行回單或財政部門轉來的財政專戶繳撥憑證等，填制記賬憑證。

第九十一條 對發(fā)生的每筆基金支出，生育保險經辦機構財務管理部門應及時填制支出記賬憑證。

（一）生育保險待遇支出，根據電匯單、轉帳支票存根和銀行回單并附相關審核結算表（單），填制記帳憑證。

（二）經財政部門核準開支的其他非生育保險待遇性質支出（如臨時借款的利息等），通過“其他支出”科目核算，從“支出戶”劃轉，以支票存根、支付銀行借款利息回單等相關支付憑據作為原始憑證，填制記帳憑證。

（三）補助下級和上解上級的支出，以相關帳戶繳撥憑證作為原始憑證，填制記帳憑證。

第九十二條 生育保險經辦機構的財務管理部門根據記賬憑證登記現金日記賬、銀行日記賬和明細分類賬。按科目分類匯總記帳憑證，制作科目匯總表，登記總分類賬。

第九十三條 每月月終，收到銀行對賬單后，生育保險經辦機構的財務管理部門與銀行日記賬核對，編制銀行存款余額調節(jié)表，并將現金日記賬、銀行支出存款日記賬、財政專戶存款日記賬、明細分類賬與總分類賬核對。

第九十四條 生育保險經辦機構的財務管理部門根據總分類賬、明細分類賬等，編制月、季、年度會計報表。

第四節(jié) 預算

第九十五條 生育保險經辦機構財務管理部門根據本年度實際征繳和支出、結余情況以及征繳和待遇支付部門傳來的下年度征繳計劃和待遇支出年度計劃，編制預算草案，按程序報批。

第九十六條 生育保險經辦機構財務管理部門根據批準的預算草案，填制預算報表，將其傳給征繳部門和待遇支付部門，并根據征繳情況及實際收支情況，定期報告預算執(zhí)行情況。

第九十七條 因特殊情況需要調整預算時，生育保險經辦機構財務管理部門要根據具體情況編制預算調整方案，按程序報批。

第五節(jié) 決算

第九十八條 生育保險經辦機構財務管理部門根據決算編制工作要求，于年度終了前核對各項收支，清理往來款項，同支出戶開戶銀行、財政專戶對賬，并進行年終結帳。

第九十九條 生育保險經辦機構財務管理部門根據本年度各賬戶余額，編制年終決算資產負債表和有關明細表，編寫報表附注及收支情況說明書，對重要指標進行財務分析，形成年度會計決算報告，并按程序報批。

第八章稽核監(jiān) 督

稽核監(jiān)督包括參保對象稽核和內部監(jiān)督等內容。

第一節(jié) 參保對象稽核

第一百條 生育保險經辦機構稽核監(jiān)督部門按照年度工作計劃，采取以下方式確定稽核對象。

（一）數據庫中隨機抽取；

（二）根據數據庫信息異常情況確定；

（三）根據舉報、有關部門轉辦、上級交辦和異地信函協(xié)查件等資料確定；

（四）根據勞動保障部門有關規(guī)定確定。

第一百零一條 生育保險經辦機構稽核監(jiān)督部門向被稽核對象發(fā)出《重慶市社會保險稽核通知書》（表8-1），進行實地稽核或書面稽核。稽核包括參保單位繳費情況以及生育保險待遇享受人員情況等內容的稽核。

（一）參保單位繳費情況

1．查閱《重慶市職工生育保險繳費申報表》，摘錄參保單位已申報、繳費的人數和繳費數額。

2．查閱《重慶市職工工資發(fā)放明細表》、《重慶市勞動工資統(tǒng)計臺賬》及與繳費基數有關的會計總賬、明細賬、原始憑證、年度會計決算表及職工名冊、人事檔案，核實繳費人數及工資總額、繳費基數。

3．對長期欠費的參保單位，定期或不定期進行稽核，審核其資產負債表、損益表等，調查其生產經營、工資發(fā)放等情況，綜合評估繳費能力，督促其履行繳款協(xié)議。

（二）生育保險待遇享受人員情況

核查生育保險待遇享受人員身份證件，《（再）生育服務證》，嬰兒出生、死亡、流產醫(yī)學證明原件、專家鑒定證明和節(jié)育手術證明等；

（三）其他需要提供的資料。

第一百零二條 生育保險經辦機構稽核監(jiān)督部門根據稽核情況填寫相關稽核工作表，全面記錄檢查中發(fā)現的問題及所涉及的憑證等資料。

第一百零三條 生育保險機構稽核監(jiān)督部門根據稽核結果，填寫《重慶市社會保險稽核情況告知書》（表8-2）或《生育保險稽核整改意見書》（表8-3），下達被稽核對象。

第一百零四條 生育保險經辦機構稽核監(jiān)督部門將《重慶市社會保險稽核整改意見書》送生育保險經辦機構征繳部門和待遇支付部門，并根據其執(zhí)行情況建立稽核處理信息。

第一百零五條 稽核對象不履行《重慶市社會保險稽核整改意見書》處理意見的，也未提出復查申請的，生育保險經辦機構稽核監(jiān)督部門通知生育保險經辦機構征繳部門下達《重慶市生育保險費催繳通知單》，或通知待遇支付部門追回冒領金額。對拒不執(zhí)行的，填制《重慶市社會保險提請行政處罰建議書》（表8-4），送勞動保障行政部門。

第二節(jié) 內部監(jiān)督

第一百零六條 生育保險經辦機構稽核監(jiān)督部門依據工作計劃、群眾舉報等確定內審對象，按程序報批。

第一百零七條 內審計劃批準后，生育保險經辦機構稽核監(jiān)督部門組織實施，內審內容主要包括：

（一）抽查參保單位申報繳費的有關原始資料，驗證參保單位的參保人數、繳費基數；

（二）抽查待遇支付原始資料，驗證生育保險待遇計發(fā)標準的準確性；

（三）抽查生育保險基金收入、支出賬目憑證，驗證基金收入、支出的正確性。

（四）依據國家有關規(guī)定，需內部監(jiān)督的其他內容。

第一百零八條 生育保險經辦機構稽核監(jiān)督部門記錄內審中發(fā)現的問題。根據內審記錄和有關證據提出整改意見，按程序報批后送相關部門執(zhí)行，并跟蹤監(jiān)督。

第九章附則

第一百零九條 各業(yè)務部門應按照有關規(guī)定向統(tǒng)計部門傳送本部門業(yè)務臺帳。統(tǒng)計部門對各業(yè)務臺帳信息進行整理、匯總，編制各類統(tǒng)計臺帳、統(tǒng)計報表和資料，與相關業(yè)務部門進行核對，撰寫分析報告。

第一百一十條 參保單位填寫的原始表格，需經辦人、審核人、負責人簽字或簽章，并注明經辦日期；各業(yè)務部門之間傳遞信息的表格，轉出、轉入部門需認真復核，確保無誤，經辦人、審核人、復核人、主管領導均需簽字蓋章。

第一百一十一條 各業(yè)務部門應按有關規(guī)定對檔案資料進行分類整理，確定密級，妥善保管，并做好電子文檔的備份工作。