重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
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重慶市財(cái)政局
 

 

渝勞社發(fā)〔2005〕47號(hào)

 

 

關(guān)于印發(fā)重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級統(tǒng)籌違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法的通知

 

市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，各有關(guān)單位：

為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療（藥）服務(wù)和參保人員的就醫(yī)購藥及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行為，維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益，認(rèn)真執(zhí)行《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號(hào)）、《重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店管理試行辦法的通知》（渝勞社辦發(fā)〔2001〕9號(hào)）、《重慶市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理試行辦法的通知》（渝勞社辦發(fā)〔2001〕10號(hào)）等相關(guān)文件規(guī)定，我們制定了《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)的違規(guī)行為，原則上向違規(guī)行為發(fā)生地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)；對納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的三級醫(yī)院和市級醫(yī)院的違規(guī)行為，也可直接向市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心舉報(bào)；對市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心及其分中心的違規(guī)行為，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局舉報(bào)。

舉報(bào)電話如下：

市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心：63892069;

市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心渝中區(qū)分中心：63628557;

市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心江北區(qū)分中心：67725992;

市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心沙坪壩區(qū)分中心：65458713;

市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心九龍坡區(qū)分中心：86169327;

市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心大渡口區(qū)分中心：68951183;

市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心南岸區(qū)分中心：62600413;

市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心高新區(qū)分中心：68633901;

市勞動(dòng)和社會(huì)保障局：63850994。

 

 

二○○五年十二月三十日

 

 

重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

市級統(tǒng)籌違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法

 

第一條  為發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“兩定”機(jī)構(gòu)）的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療（藥）服務(wù)和參保人員的就醫(yī)購藥及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行為，維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益，特制定本辦法。

第二條  任何單位或者個(gè)人（以下簡稱舉報(bào)人），均可對“兩定”機(jī)構(gòu)、參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)。

第三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)事項(xiàng)包括以下內(nèi)容：

（一）個(gè)人冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證獲取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證獲取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為不制止或隱瞞不報(bào)。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將非住院人員或掛床住院人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算的行為。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及醫(yī)療事故、交通事故等費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的行為。

（五）定點(diǎn)零售藥店將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的藥品、滋補(bǔ)品、保健品或其他物品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的行為。

（六）“兩定”機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療（藥）服務(wù)時(shí)采取串換手段，將營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品、兒童用品、醫(yī)療器械及醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外的藥（物）品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的行為。

（七）“兩定”機(jī)構(gòu)將參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的行為。

（八）“兩定”機(jī)構(gòu)或者參保人以偽造或變造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、處方、病歷、醫(yī)療文書等不正當(dāng)手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。

（九）市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心及其分中心違規(guī)將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的行為。

（十）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，違規(guī)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的行為。

舉報(bào)事項(xiàng)屬于本辦法規(guī)定范圍以外的，受理舉報(bào)的部門應(yīng)告知舉報(bào)人向有權(quán)處理部門反映，或?qū)⑴e報(bào)材料及時(shí)移交有權(quán)處理部門。

第四條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)管理市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作，并具體負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的舉報(bào)受理和調(diào)查工作。

市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心及其分中心按照市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)對“兩定”機(jī)構(gòu)違規(guī)行為舉報(bào)的受理和調(diào)查工作。

第五條  舉報(bào)形式不限，舉報(bào)人可采用來人、來信或來電等多種形式進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)事實(shí)應(yīng)具體清楚，并提倡實(shí)名舉報(bào)。舉報(bào)人應(yīng)對舉報(bào)的事實(shí)負(fù)責(zé)。對借舉報(bào)之名故意捏造事實(shí)誣告他人或進(jìn)行不正當(dāng)行為的，依法提請有關(guān)機(jī)構(gòu)追究其相關(guān)責(zé)任。

第六條  受理舉報(bào)部門接到舉報(bào)后，應(yīng)填寫《市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)事件舉報(bào)受理記錄表》，并及時(shí)進(jìn)行核查。舉報(bào)事項(xiàng)與核查結(jié)果基本相符、違規(guī)行為認(rèn)定證據(jù)確鑿、舉報(bào)人積極配合且舉報(bào)事項(xiàng)事先未被醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門掌握的，對舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

同一舉報(bào)事項(xiàng)被多個(gè)舉報(bào)人分別舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)第一舉報(bào)人，舉報(bào)順序以受理舉報(bào)部門受理舉報(bào)的時(shí)間為準(zhǔn)，但其他舉報(bào)人提供的情況對查清違規(guī)行為有重要作用的，可以酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)。對兩人（含兩人）以上聯(lián)名舉報(bào)同一事件的，視一位舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)對象原則上限于實(shí)名舉報(bào)，對匿名舉報(bào)的違規(guī)事項(xiàng)，在查實(shí)后能夠確定舉報(bào)人身份的，也可給予獎(jiǎng)勵(lì)。

舉報(bào)違規(guī)事項(xiàng)調(diào)查處理完畢，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心填寫醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)事件舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)處理建議申報(bào)表，并附相關(guān)調(diào)查處理報(bào)告，報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批后，向舉報(bào)人發(fā)送舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知，通知舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)金。

勞動(dòng)保障行政部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員及其親屬舉報(bào)的，不予獎(jiǎng)勵(lì)。

第七條  對舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）查實(shí)違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)補(bǔ)貼，下同）總金額在5000元以下的，對舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)200元。

（二）查實(shí)違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用總金額在5000元以上的，按總金額的5％對舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過5000元。

（三）對舉報(bào)查實(shí)的違規(guī)行為，不涉及金額的，酌情獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人。

（四）對舉報(bào)及時(shí)，案情重大，幫助有關(guān)部門追回費(fèi)用50000元以上的舉報(bào)人，除物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)外，另頒發(fā)榮譽(yù)證書。

第八條  獎(jiǎng)勵(lì)對象應(yīng)在市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心發(fā)出《市級統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)事件舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起90日內(nèi)到指定地點(diǎn)領(lǐng)取獎(jiǎng)金，逾期未領(lǐng)者，視為自動(dòng)放棄。

第九條 市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心應(yīng)建立健全舉報(bào)、登記、獎(jiǎng)勵(lì)基金發(fā)放、領(lǐng)取等工作制度，并按月將違規(guī)舉報(bào)工作情況向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局報(bào)告。

第十條  受理舉報(bào)部門必須采取下列措施嚴(yán)格為舉報(bào)人保密：

（一）對舉報(bào)人的姓名、工作單位、家庭住址及舉報(bào)內(nèi)容必須保密，舉報(bào)材料必須專人保管。

（二）嚴(yán)禁將舉報(bào)材料轉(zhuǎn)給被舉報(bào)單位或被舉報(bào)人。

（三）核實(shí)情況時(shí)，要做好保密工作，不得透露舉報(bào)人身份。

（四）宣傳報(bào)道或獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人時(shí)，未經(jīng)舉報(bào)人同意，不得透露或公開舉報(bào)人的身份。

第十一條  受理舉報(bào)部門工作人員違反本辦法規(guī)定造成泄密，以及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)基金流失的，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第十二條  舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)基金由財(cái)政預(yù)算安排，�？顚Ｓ茫瑢Ｙ~管理，年終結(jié)余資金結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，并接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督檢查。

第十三條  本辦法所稱醫(yī)療保險(xiǎn)憑證包括醫(yī)療保險(xiǎn)和離休干部等特殊人群就醫(yī)相關(guān)憑證。

第十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌區(qū)外的其他統(tǒng)籌地區(qū)，可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，參照本辦法執(zhí)行。

第十五條  本辦法自2006年1月1日起實(shí)施。